一、工作目标

1.对高血压、糖尿病等慢性病人群进行全程指导和管理，确保患者得到及时、有效的治疗和控制。

2.提高慢性病患者的早诊率和早治率，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

3.加强健康教育和健康促进，提高患者对慢性病防治知识的认知和自我管理能力。

二、实施计划

1.建立慢病基础信息系统

2.利用现有网络对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档工作。

3.制定慢病管理工作制度，明确责任人和工作流程。

4.早期发现与筛查

5.结合居民健康档案和组织居民进行健康体检，早期发现高血压、糖尿病患者。

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制度，提高高血压的检出率。

三、随访管理

1.对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。

2.高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，确保随访工作落到实处。

3.随访内容应包括体格检查、用药指导、饮食和运动建议、心理支持等。

四、治疗与控制

1.正确对患者进行用药指导，确保患者按照医嘱服药。

2.加强高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能培训，提高患者的自我管理能力。

3.定期对治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案。

五、健康教育与健康促进

1.开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传活动，普及慢性病防治知识。

2.发放慢性病防治宣传资料，提高社区居民的健康意识。

3.探索建立县疾控中心管理、评价、个体化治疗、技术支持和村卫生室随访管理相结合的管理模式。

六、档案管理

1.建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

2.高血压、糖尿病患者的健康档案应包括随访记录、治疗记录及健康教育记录。

七、总结与评估

1.定期对慢病人群综合管理方案进行评估，根据评估结果调整和优化管理策略。

2.收集和分析管理过程中的数据和信息，为制定更加科学、有效的管理方案提供依据。

3.加强与卫生部门、社区组织、医疗机构等的合作与交流，共同推进慢性病防治工作。